医保基金监管再升级：AI技术全面嵌入事前事中事后全流程

2026年2月，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确提出要全面推动飞行检查扩面提质，拓展深化药品追溯码监管应用，并创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。通知要求全面加强线索核查和问题处置整改，持续完善事前事中事后全流程智能监管体系。

值得注意的是，医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码将在定点医药机构中全面强制应用。这意味着每一笔医保费用的发生都将被纳入数据化监管网络，传统的"串票报销"和"挂床住院"等违规行为的生存空间将被大幅压缩。

【花言花语】

医保基金监管的智能化升级，本质上是用技术手段解决制度失灵的问题。但AI监管的局限性同样明显：它善于识别"异常模式"，却不善于判断"异常背后的合理性"。当一位医生因临床需要使用了超适应症的药物时，AI系统可能同样会触发预警，而申诉成本往往远高于违规的损失。在这种情况下，监管的"零容忍"反而可能制造出新的临床困境。